3.4.2012, Valérie Legrand-Germanier
Une caisse qui gonfle ses primes en cours d’année, un Office fédéral qui donne l'impression de n’avoir rien vu venir, des assurés démunis. Les réserves expliquées par le cas EGK.
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En mars dernier, la caisse maladie EGK annonçait son intention d’augmenter massivement ses primes pour l’assurance de base au 1er mai. Dans certains cantons, la facture passe du simple au double, provoquant l’ire des assurés. Comment en est-on arrivé là?
AUTOMNE 2010 EGK compte 139 000 assurés et se porte bien. La caisse propose alors des primes 2011 très avantageuses et de bons modèles alternatifs, le tout en tiers payant – médicaments payés directement par l’assureur. Résultat: 100 000 nouveaux assurés y accourent à fin 2010.
COURANT 2011 Avec cette politique, EGK n’a pas ciblé uniquement les clients jeunes et en bonne santé, adoptant ainsi un comportement correct. Mal lui en a pris: alors que le niveau des primes encourage de plus en plus d’assurés à changer de caisse, les prestations d’EGK ont également attiré de nombreux assurés malades et/ou âgés. Face à la progression de ses coûts en 2011, la caisse puise et puise encore dans ses réserves, qui passent en dessous du minimum légal, plaçant EGK dans une zone de turbulences.
ETE 2011 EGK, comme tous les assureurs, soumet ses primes 2012 à l’approbation de l’Office fédéral de la santé publique (OFSP), qui a peu de marge: soit il les approuve, moyennant quelques retouches, soit il les refuse – et EGK disparaît. Or les chiffres présentés par la caisse sont trop optimistes aux yeux de l’OFSP. Malgré un doute persistant, et pour éviter de recaser 240 000 assurés, l’office décide tout de même d’approuver les primes en septembre, mais pour une durée de six mois. Ni l’OFSP ni EGK n’informent les assurés de cette validité limitée.
JANVIER 2012 Les primes d’EGK se révèlent insuffisantes pour reconstituer ses réserves (lire encadré ci-dessous) et couvrir ses coûts. Pour éviter la faillite, l’OFSP valide en février une augmentation de primes massive. Le directeur général et le directeur financier d’EGK, responsables de ces erreurs d’appréciation, sont débarqués. L’OFSP fait le mort.
ET A L’AVENIR ? Le Conseil fédéral compte beaucoup sur la future Loi sur la surveillance de l’assurance maladie sociale (LSAMal) pour éviter un autre cafouillage. L’OFSP pourra notamment corriger les propositions des assureurs, exiger une ristourne aux assurés en cas de trop-perçu l’année précédente et surveiller la fixation des réserves. Mais le Parlement accordera-t-il à l’OFSP les moyens financiers nécessaires à l’accomplissement de cette tâche? La FRC exprimera cette nécessité.
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