3.4.2012, Nadine Frossard / Photo: Francesca Palazzi

Si les conditions générales d’une assurance complémentaire sont équivoques, le doute doit profiter à l’assuré. La preuve par l’exemple.

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«J’ai une assurance complémentaire auprès d’EasySana, membre du Groupe Mutuel. Les conditions générales précisent que, lorsque l’assuré ne bénéficie d’aucune prestation de l’assurance durant une année civile, il a droit à un avoir de 100 francs par an pour des mesures préventives, comme le fitness. Or on me refuse ce bonus parce que j’ai touché des prestations de l’assurance de base chaque année. Ai-je raison d’insister et de trouver cela inadmissible?»
Michel Baud

Tout tenter pour éviter de payer… Voilà à quoi ressemble la position prise par EasySana. S’il est vrai qu’on peut faire dire aux mots ce que l’on veut, en revanche, juridiquement, les règles sont claires: si un texte est équivoque, il doit être interprété au détriment de celui qui l’a rédigé.

Saisie du dossier, la FRC a sommé EasySana de revoir sa position et de verser à Michel Baud le bonus auquel il a manifestement droit. Rien, dans les conditions générales d’une assurance complémentaire, ne permet d’exiger que l’assuré n’ait perçu aucune prestation de l’assureur, tous contrats confondus. Une telle interprétation serait, de plus, inéquitable, puisque celui qui a conclu son assurance de base auprès d’un assureur différent de celui de la complémentaire serait mieux traité, même s’il aperçu des prestations de l’assurance de base. Il y a donc inégalité de traitement.

Insistance payante

Plusieurs relances ont été adressées à EasySana, qui a laissé traîner ce dossier. La première demande lui a été faite à la mi-octobre 2011, et la réponse n’est arrivée qu’à fin janvier 2012! Heureusement, bien que très peu explicite sur les raisons qui l’ont amenée à changer d’avis, EasySana a décidé d’accorder à Michel Baud le bonus auquel il a droit, soit 500 francs, pour absence de prestations durant les cinq dernières années d’assurance. En résumé, si l’on ne se bat pas, l’assurance maintient sa position et conserve ses bonus. Il ne faut donc pas hésiter à insister pour faire valoir son bon droit, cela finit par payer. La preuve, Michel Baud pourra ainsi profiter d’un abonnement de fitness à prix réduit.

Astuce juridique

En cas de doute sur une position prise par votre assureur, demandez-lui une explication. Si elle n’est pas concluante, insistez, ou faites appel à l’ombudsman de l’assurance-maladie, dont la tâche consiste à conseiller et à négocier en cas de divergences d’opinion entre caisses et assurés.

Pour lui écrire:
Ombudsman de l’assurance-maladie, Morgartenstrasse 9, 6003 Lucerne, ou via om-kv.ch. Et rien n’empêche de vous prévaloir de l’égalité de traitement avec le cas de Michel Baud si les conditions sont remplies.